□ 식 품 □ 축산물 □ 농산물 □ KOLAS | 시험분석검사의뢰서 | 접 수 | 상담영업 | 접수자 | 승 인 | | | | 접수번호 | | | | | 의뢰자정보( □ 기존 □ 신규) : 기존일 경우 소속과 변경사항만 기재하시면 됩니다. | 업체명 | 채움한의원 | 대 표 | 진용희 | 업허가 /신고번호 | 105-21-33306 | 주 소 | 서울시 마포구 서강로 142 서일빌딩2층 | 의뢰자 | 성 명 | 진용희 | 휴대폰 | 010-8650-8275 | 이 메 일 | mynamja@naver.com | 전 화 | 02-706-8275 | 팩 스 | 02-704-7599 | 시험분석의뢰목적 | □자가품질검사 □건강기능식품품목제조신고용 □제출용 □참고용 □기타( ) | 시료정보 / 시료보관 : □ 냉동(-18 ℃ 이하) □ 냉장(0 ~ 10 ℃) □ 실온(T) □ 기타(E)( ) | 시료접수 시 상태 : □ 냉동(-18 ℃ 이하) □ 냉장(0 ~ 10 ℃) □ 실온(T) □ 기타(E)( ) | 제 품 명 | □ 제조일자 □ 유통기한 | 수 량 | 제품유형 제조번호 | 시 험 항 목 | □ 기준규격전항목 □ 기준규격일부항목 □ 상기이외 | 1 | 공진단 | | 1 | | 잔류농약 | 2 | | | | | 대장균 | 3 | | | | | 황색포도상구균 | 4 | | | | | 살모넬라 | 5 | | | | | 바실러스 세레우스 | 6 | | | | | 납,카드뮴 | 7 | | | | | | 8 | | | | | | 9 | | | | | | 10 | | | | | | 성적서수량 | □ 국문( 1 )부, □ 영문( )부 | 수수료(부가세별도) | | | | | | | | | 원 | 성적서전달 | □ 직접수취 □ 우편 □ Fax □ 기타 | 상기와 같이 시험분석검사를 의뢰합니다. |
|
|
|
