□ 식 품

□ 축산물

□ 농산물

□ KOLAS

시험분석검사의뢰서

접

수

상담영업

접수자

승 인

접수번호

의뢰자정보( □ 기존 □ 신규) : 기존일 경우 소속과 변경사항만 기재하시면 됩니다.

업체명

채움한의원

대 표

진용희

업허가

/신고번호

105-21-33306

주 소

서울시 마포구 서강로 142 서일빌딩2층

의뢰자

성 명

진용희

휴대폰

010-8650-8275

이 메 일

mynamja@naver.com

전 화

02-706-8275

팩 스

02-704-7599

시험분석의뢰목적

□자가품질검사 □건강기능식품품목제조신고용 □제출용 □참고용 □기타( )

시료정보 / 시료보관 : □ 냉동(-18 ℃ 이하) □ 냉장(0 ~ 10 ℃) □ 실온(T) □ 기타(E)( )

시료접수 시 상태 : □ 냉동(-18 ℃ 이하) □ 냉장(0 ~ 10 ℃) □ 실온(T) □ 기타(E)( )

제 품 명

□ 제조일자

□ 유통기한

수

량

제품유형

제조번호

시 험 항 목

□ 기준규격전항목

□ 기준규격일부항목

□ 상기이외

1

공진단

1

잔류농약

2

대장균

3

황색포도상구균

4

살모넬라

5

바실러스 세레우스

6

납,카드뮴

7

8

9

10

성적서수량

□ 국문( 1 )부, □ 영문( )부

수수료(부가세별도)

원

성적서전달

□ 직접수취 □ 우편 □ Fax □ 기타

상기와 같이 시험분석검사를 의뢰합니다.