□ 식 품 □ 축산물 □ 위생용품 □ 농산물 □ KOLAS	시험분석검사의뢰서	접수	상담영업	접수자	승 인
접수번호
의뢰자정보( □ 기존 □ 신규) : 기존일 경우 소속과 변경사항만 기재하시면 됩니다.
업체명		대 표		영업허가 /신고번호
주 소
의뢰자	성 명		휴대폰		이 메 일
전 화		팩 스
시험분석의뢰목적	□자가품질검사 □품목제조신고용 □제출용 □참고용 □부적합판정에 따른 확인용 □기타( )
시료정보 / 시료보관 : □ 냉동(-18 ℃ 이하) □ 냉장(0 ~ 10 ℃) □ 실온(T) □ 기타(E)( )
시료접수 시 상태 : □ 냉동(-18 ℃ 이하) □ 냉장(0 ~ 10 ℃) □ 실온(T) □ 기타(E)( )
제 품 명	□ 제조일자 □ 유통기한 □ 소비기한	수량	제품유형 제조번호	시 험 항 목	□ 기준규격전항목 □ 기준규격일부항목 □ 상기이외
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성적서수량	□ 국문( )부, □ 영문( )부	수수료 (부가세별도)									원
성적서전달	□ 직접수취 □ 우편 □ Fax □ 기타	상기와 같이 시험분석검사를 의뢰합니다.
완료후처리	□ 폐기 □ 보관 □ 반환 □ 기타
	년		월		일
특이 사항 및 희망시험완료일
의뢰인		(서명)
검체채취자		(서명)
[주의사항] : 의뢰서를 작성하기 전에 반드시 읽어보시기 바랍니다.
1. 실험실정보관리시스템(LIMS)의 실행에 따라 접수 후에는 의뢰정보가 수정되지 않습니다. 2. 시험분석수수료를 납부하지 않은 경우에는 시험분석을 진행하지 않습니다. ( 우리은행 : 204 – 334673 – 13 – 101 , 농협 : 484-01-015501 ) 3. 시험은 식품공전 및 축산물의 가공기준 및 성분규격 등에 따라 수행 되며, 시험분석 완료 후 시험 검체는 반환하지 않습니다.(반환이 필요하신 경우는 접수시 검체반환요청서를 작성해야합니다.) 4. 최초의뢰 시에는 사업자 등록증을 제출하여야 합니다. 5. 성적서를 받으신 후 꼭 확인하시고 문의사항이 있으시면 전화 051)466-1231, 팩스 051)466-3298 번으로 연락바랍니다. 6. 의뢰에 따른 우리원의 성적서는 제출된 검체에 한하며, 의뢰목적 이외의 상품선전 및 상업용, 민˙형사상의 분쟁 등에 사용할 수 없으며 법적 효력이 없음을 알려드립니다. 7. 반환이 필요할 시에는 검체반환요청서를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 8. 검체도착지: 부산광역시 동구 초량1동 1213-17 해광빌딩 로비
㈜ 한국분석기술연구원장 귀중
※ 당사의 담당자 및 수납확인이 없는 의뢰서는 접수가 되지 않습니다. 해당담당자의 확인을 받으시기 바랍니다. KATRI-P-09-01(01)